Yenilikçi moleküller hastaya hayatını yönetme şansı veriyor53. Ulusal Diyabet Kongeresi’nde, dünyaca ünlü iki uzman Dr. Sanjay Kalra ve Dr. Stephen L. Atkin, Tip-2 diyabet ve bu konudaki yenilikçi tedavileri Medikal Trend Dergisi’ne özel olarak değerlendirdi.
53. Ulusal Diyabet Kongeresi, 19-23 Nisan 2017 tarihleri arasında KKTC’nin Girne şehrinde yapıldı. Modern çağın en en önemli sağlık problemlerinden biri olan Diyabet konusunda kongrede Kardiyometabolik Hastalıklar ve Diyabette Yeni Teknolojiler sempozyumları ile İnsülin Çalıştayı düzenlendi. Kongrede, dünyaca ünlü iki uzman Dr. Sanjay Kalra ve Dr. Stephen L. Atkin, Tip-2 diyabet ve bu konudaki yenilikçi tedavileri Medikal Trend Dergisi’ne özel olarak değerlendirdi. Bharti Diyabet ve Endokrinoloji Araştırma Enstitüsü’nden Dr. Kalra, Tip-2 diyabeti tedavi etmek için çok fazla seçenekleri olduğunu ve bu seçenekler sayesinde kendilerini çok şanslı hissettiklerini söyledi. “Şu anda yeni gelişmeler ve ilaçlar sayesinde hastalarımıza esneklik sunabiliyoruz, onların isteklerini daha fazla ön plana koyabiliyoruz” diyen Dr. Sanjay Kalra, yeni ilaçların vücut ağırlığı ve diğer kontrollerde daha iyi seçenekler sunabildiğini belirtti.
Katar Weill Cornell Tıp Fakültesi’nden Dr. Atkin de, yenilikçi molekülerin etkilerinin daha stabil olduğunu belirterek, kullanımda sağladıkları esneklik ile hastanın hayat tarzına büyük kolaylıklar getirdiklerini ve diyabetin hastayı değil hastanın diyabeti yönetebildiğini kaydetti. Yenilikçi molekülerin kombinasyonlarının da başarılı sonuçlar verdiğini ve hipoglisemiyi yüzde 84 oranında düşürdüğünü belirten Dr. Atkin, sonuçlar içinde kilo kaybının da görüldüğünü ifade etti. Tedavide seçenekler arttı Bharti Diyabet ve Endokrinoloji Araştırma Enstitüsü’nden (BRIDE) Dr. Sanjay Kalra, günümüzde Tip-2 diyabeti tedavi edebilmek için çok fazla seçenek olduğunu belirterek, “Çünkü 20 yıl önce böyle bir şansımız yoktu. Fakat bu gelişmelere rağmen, çok fazla sayıda Tip-2 diyabete sahip hasta hayatları boyunca insülin almak zorunda kalabilecek. Bunun nedeni ise diyabet tanısı konduğunda pankreastaki beta hücrelerinin zaten yüzde 50 etkinliğe sahip olması. Ve zaman içerisinde bu beta hücrelerinin fonksiyonları kötüleleşmeye devam ediyor. Bu yüzden kişide Tip-2 diyabet varsa mutlak insülin replasmanına ihtiyaç vardır” dedi. Dr. Kalra, sözlerini şöyle sürdürdü: “Şu anda gerçekten diyabeti monitörize etmek için çok fazla seçeneğimiz var. Bu nedenle çok şanslıyız. Bunun yanında insülin türleri çok fazla ve yanı sıra insülin için cihazlar da daha çeşitli. Bu gelişmeler ve tedaviler sayesinde tedavi türünü hastanın ihtiyaçlarına göre uyarlayıp özelleştirebiliriz. Şu anda yeni gelişmeler ve ilaçlar sayesinde hastalarımıza esneklik sunabiliyoruz, onların isteklerini daha fazla ön plana koyabiliyoruz.” “Türk Kültürü için çok doğal” Diyabet tedavisinde öncelikle hastaların ihtiyaçlarının ve tutumlarının merkeze alınmasının önemini vurgulayan Dr. Kalra, diyabet tedavisinde hasta merkezli yaklaşım hakkında şu bilgileri verdi: “Neye ihtiyaç duyuyorlar, istek ve dilekleri ne yöndedir, bunlara bakarak bir yön çiziyoruz. Kuzey Amerika’da örneğin, bu hasta merkezli yaklaşım modern bir yaklaşım olarak algılanıyor. Türkiye’de ise kişiliği merkeze almak, hastanın ihtiyaçlarını gözetmek, onunla ilgilenmek bunun gibi şeyler Türk kültürü ve benzer kültürler için aslında çok doğal ve bununla ilgili çok güzel kanıtlar da var. Birkaç yıl önce DAWN2 çalışması yayınlandı. Bu çalışmada da Tip-2 diyabet ile ilgili birkaç ülkeyi baz alan tedavi yöntemleri karşılaştırıldı. Çalışma sonuçlarına göre Türkiye, Meksika ve Hindistan en çok hasta merkezli yaklaşımları benimseyen ülkeler oldu. Böyle bir özelliğe sahip olduğumuz için çeşitli ilaçları kullanmak için daha iyi bir noktadayız. Çünkü hastayı merkeze alan bir yaklaşım benimsiyoruz. Bu sayede daha iyi insülin kontrolü sağlayabiliriz ve çeşitli komplikasyonları önleyebiliriz.” Komplikasyonlar önlenebilir Diyabetin ancak kontrol edilemediği zaman komplikasyon oluşturduğunu belirten Dr. Sanjay Kalra, sözlerini şöyle sürdürdü: “Tip-2 diyabette komplikasyonlar akut ve kronik olarak sınıflandırılabilir. Akut olarak hipoglisemiyi örnek olarak verebiliriz. Kan şekeri düşük oluyor. Hiperglisemi ise yüksek kan şekeri. Bunun içerisine enfeksiyonları da dahil edebiliriz. Tüberküloz ve ayaktaki enfeksiyonlar gibi. Kronik olarak ise mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonlardan bahsedebiliriz. Makrovasküler dediğimiz vücutta büyük kan damarları tarafından beslenen organları işaret ediyor. Kalp hastalıkları, inme, periferik arteriyel hastalıklar; mesela ayak kangreni gibi. Mikrovasküler hastalıklar dediğimiz ise vücutta küçük ve ince damarlar tarafından beslenen organları işaret ediyor. Böbrek, göz veya sinir komplikasyonları gibi. Ama iyi haber bunların hepsi önlenebilir. Okuyucularınıza vermek istediğimiz çok güçlü bir mesaj var. Diyabet aslında komplikasyon oluşturmaz. Sadece kontrol edilmeyen diyabet komplikasyon oluşturuyor. Bütün bu bahsettiğimiz şeyler aslında önlenebilir şeyler. Sadece bir takım hijyenik faktörlerin üzerine odaklanmamız lazım. Kan glukozunu kontrol etmek, kan basıncını kontrol etmek, lipit veya kolesterolleri kontrol etmek ve kiloyu korumak. Bu dört şeyi kontrol edebilirseniz komplikasyonların önüne geçersiniz.” Yeni seçenekler mevcut Diyabet tedavisinde bazı ilaçların hipoglisemiye yol açabildiğini, dolayısıyla tehlikeli olabildiğini, bazı ilaçların da vücut ağırlığını artırabildiğini belirten Dr. Kalra, “Şu anda yeni tedavi seçeneklerimiz ve yeni ilaçlarımız mevcut. Vücut ağırlığı ve diğer kontrollerde daha iyi seçenekler sunacak ilaçlar var. Mesela oral ilaçlara baktığımız zaman SGLT-2 inhibitörleri olarak bilinen bir sınıf ilaç var. İnsülin sınıfında ise modern insülin analogları var” dedi. Hipogliseminin semptomları Dr. Sanjay Kalra, hipogliseminin biyokimyasal bir tanı olduğunu ve sadece kan glukoz seviyesinin düşük olmasına odaklanılırsa hipoglisemiye tanı koymakta gecikilebileceğinin altını çizdi. Dr. Kalra, hipogliseminin çok şiddetli bir duruma gelmeden önce tahmin edilip önlenmesi gerektiğini belirterek şu bilgileri verdi: “Bunu yapabilmemiz için önce hipogliseminin tanımını yapmamız gerekiyor. Tanımı nasıl yapabiliriz? Doktor ve hasta arasında düzgün bir iletişim kurarak. Hipogliseminin semptomları 4 kategoriye ayrılabilir. noktürnal hipoglisemi, gece görülüyor. Kabuslar ve uyumada zorluk ile sabah başağrısı gibi semptomları olabiliyor. Diğeri ise adrenerjik hipoglisemi. Adrenal bezi var. Bu bez stresle başa çıkmanızı sağlıyor. Bir aslan geldiğini düşünün. Burada 3 seçeneğiniz var. Ya onunla savaşıyorsunuz, ya kaçıyorsunuz ya da korkuyorsunuz. Glukoz seviyeleri düştüğünde vücudunuzda bir stres oluşuyor. Bu durumuda adrenal bezi hormonlar salgılıyor. Bunlar da karşı şekilde düzenlenen hormonlar salgılatıyor. Bu da titreme ve rahatsızlık şekilde semptomlar gösteriyor. Üçünçü semptom grubu da nöroglikopeni olarak tanınıyor. Beyniniz sadece glukoz ile çalışır. Eğer glukoz seviyeleri düşerse o zaman hasta sağlıklı bir şekilde düşünemez, konsantre olamaz hatta bilinçsiz bir duruma geçebilir. Dördüncüsü ise genel komplikasyonlar. Kusma ya da mide bulantısı gibi. Doktorlar iletişimi öğrenmeli Türkiye’de hipoglisemik semptomu tanımlarken ‘leyla gibi olmak’ deyimini kullanabilirsiniz. Bu belirtiler hipoglisemi ya da başka bir şeye de işaret edebilir. Bu yüzden doktorun hastanın dediğini anlayabilmesi gerekiyor. Böyle bir sorumlulukları var, yoksa tedavi yanlış bir yöne gidebilir. Fakat tıp eğitimli doktorlar iletişim becerileri konusunda eğitim almıyorlar. Bu yüzden medyanın iletişimi sağlama konusunda bu sorumluluğu da üstlenmesi gerekiyor. Hipoglisemide dilin ya da ifadenin önemi ile ilgili bir örnek daha verelim isterseniz. Mesela Türkçe’de ‘soğuk soğuk terlemek’ ifadesi var. Bu hipoglisemiye işaret ediyor olabilir, ama başka bir şeylere de işaret ediyor olabilir. Menopoz olabilir, panik atak olabilir, kalp krizi olabilir.” Yeni ilaçlar Akdeniz gibi Dr. Sanjay Kalra, diyabet tedavisinde yeni ilaçlar geliştirildiğini belirterek, “Mesela insülin degludec aspart. Etki mekanizmalarına baktığımızda gerçekten çok rahat gidiyor ve öngörülebilir bir mekanizma. Hiperglisemi ve hipoglisemi görülmüyor. O yüzden hastanın kullanması için çok daha güvenli diyebiliriz. Aynı zamanda bu ilaçlarla daha az glukoz monitörizasyonu görülüyor. Buradaki ilham kaynağım aslında birazda Akdeniz oldu diyebiliriz. Mesela Karadeniz’de yüksek ve alçak dalgalar vardır. Fakat Akdeniz daha stabil daha durağan diyebiliriz. Yeni ilaçlarla glisemiyi daha tutarlı bir seviyede tutabiliriz. Yani yukarı çıkmalar, şağıya inmeler olmuyor. Hipoglisemi kalp krizine ve aritmiye neden olabilir. Anjine benzeyebilir, anjine neden olabilir. Mesela kendinizi rahat hissetmemek anjine işaret edebilir ama hipoglisemiye de işaret edebilir. Hipogilisemide nöbetler olabilir. Bunları daha fazla tetikleyebilir. Mesela titreme ile gelen bir hasta hipoglisemik de olabilir epilepsi de olabilir. Bu yüzden bu noktada daha fazla farkındalığa sahip olmamız ve hipoglisemiyi önlememiz gerekiyor” şeklinde konuştu. Glisemik Altıgen Kan glukozunu hipoglisemiye ve özellikle de noktürnal hipoglisemiye neden olmadan düşürmede yeni tedavi seçenekleri ile daha çok şans olduğunu belirten Dr. Sanjay Kalra, sözlerini şöyle sürdürdü: “Bu ilaçların bunu başarmalarının nedeni de pik yapmayan bir etkileri olmaları. Daha düz giden bir etkileri olmaları. Mesela bunun kullanımını açıklamak için bir konsept var: Glisemik altıgen. Glukoz sözkonusu olduğunda 6 sonuçtan bahsedebiliriz ve hepsi de eşit derecede önemli. Çünkü hepsi kardiyovasküler hastalıklarla ilişkili. Bu altıgeni de ikiye bölebiliriz tekrar. İlkini üçe böldüğümüzde bu ilki açlık glukoz, ikincisi postprandial, üçüncüsü de hemoglobin A1C seviyelerini kontrol etmek. Tabiki bunları kontrol edelim derken hipoglisemi riskiyle karşılaşmak istemiyoruz. Çünkü dediğimiz gibi bunlar kalp krizi neden olabiliyor. Üçgenin diğer kısmına geçecek olursak minimal hipoglisemi, minimal noktürnal hipoglisemi. Bu biraz farklı aslında. Bu türünde ölüm riski de var. Sonuncusu da minimal glisemik değişkenlik. Mesela biz böyle Karadeniz gibi iniş çıkışlar, dalgalanmalar istemiyoruz. Daha düz ve sakin bir çizgi istiyoruz. Bu bahsettiğimiz altıgenin bütün özelliklerine eğilen ve piyasada olan ilaçlar arasında iki tanesine örnek vermek istiyorum. İlki insülin aspart ikincisi ise liraglutid. Tek derdimiz glukoz değil Bu altıgene bakarsak diyabet bakımında glukoz kontrolü bizim tek derdimiz değil aslında. Daha önce 4 maddeden bahsetmiştik: Glukoz, kolesterol, kilo ve kan basıncı. Bu dördü de eşit derecede önemli. Şimdi kilo ile hemoglobin A1C arasında bir paradoks var aslında. Mesela diyabete sahip ortalama bir insanda A1C seviyesinden düşürmek istiyoruz ama kiloyu da azaltmak istiyoruz. Buradaki parodoks şöyle: Geleneksel ilaçlara ve tedavi yöntemlerine baktığımızda, biz ne zaman A1C seviyesini düşürmeye çalışsak kilo bir şekilde artıyor. Fakat şu anda yeni yeni seçeneklerimiz, yeni ilaçlarımız mevcut. Bu bahsettiğim tedaviler hem kilogramı hem A1C seviyelerini düşürebiliyor. Yaklaşık 2 yıl önce hem hayat süresini uzatıp hem de kardiyovasküler hastalık riskini önleyebileceğimize yönelik ilk kanıtımızı bulmuş olduk. Bunu da glukoz düşüren bir ilaç kullanarak yapabiliriz. Bu kanıt sadece iki molekülde gözlemlenebiliyor. Birisi empagliflozin diğeri de liraglutid. O yüzden bu moleküllerin kullanımını teşvik etmemiz gerekiyor. Bu sayede daha kapsayıcı bir kontrol sağlayabiliriz ve kardiyovasküler hastalıkları önlemede daha iyi bir noktada olabiliriz. Bu gelişmeleri olması bizi çok çok mutlu ediyor. Bunu şu anda hastalarımızla paylaşabiliriz.” Tedavisel Parsimoni Dr. Kalra, iyi bir doktorun hastasının bütün gereksinimlerini karşılayabilmesi gerektiğini belirterek tedavisel parsimoni hakkında şu bilgileri verdi: “Şimdi tedavisel parsimoni yani tutumluluktan bahsetmek istiyorum. Parsimoni dediğimiz, boşa harcama yapmayı sevmeyen bir insan. Örneğin bir ev hanımı düşünün. Güzel bir yemek sofrası hazırlamış ve bir tuz tanesini bile boşa harcamak istemiyor. İyi bir doktor da aslında bunu yapar. Tutumlu davranır. Doktor hastanın bütün gereksinimlerini karşılayabilmelidir. Biyomedikal, bunun yanı sıra psikolojik veya sosyal gereksinimlerini. Mesela annenizi düşünün. Benzer bir şekilde aslında açlığınızla ilgileniyor anneniz. Bu sayede biyomedikal bir şekilde gereksiniminizi karşılıyor. Onun yanında tat konusunda ilgi gösterdiğinde o zaman psikolojik bir destek sunuyor. Mesela sosyal yönü de; bir arkadaşınız geldi, ona yetecek kadar yemek de var. Böylece hiçbir şey boşa gitmemiş oluyor. Biz aslında diyabet tedavisinde de bu örneği uygulamaya çalışıyoruz. Minimal ilaç veriyoruz, bunun yanında optimal sonuçlar elde etmeye çalışıyoruz. Bir örnek olarak insülin aspart. Bir enjeksiyonla hem açlık hem postprandial glukozu kontrol edebiliyoruz.” “Tedaviler bireyselleştirilmeli” Katar Weill Cornell Tıp Fakültesinden Dr. Stephen L. Atkin de her insanın farklı özellikleri olduğunu, dolayısıyla tedavilerin bireyselleştirilmesi gerektiğini vurgulayarak şu bilgileri verdi: “Tedavi bireylerin durumlarına göre ayarlanmalı. Burada tabi ki parametrelere bakmak gerekiyor. Yaş önemli, diyabetin süresi, sosyal durum, başka problemler var mı, bunlar önemli. Genç bir hastanız varsa onu daha agresif bir şekilde tedavi etmek isteyebilirsiniz. Hastanın ömrünü uzatmak istiyorsunuz aynı zamanda bu problemleri düşünmek istiyorsunuz. Mesela yaşlı bir hastanız var. Başka problemleri de var. O durumda diyabet kontrolü o kadar önemli olmayabilir. Önemli olan birinci şey, kan şekeri seviyesinin çok aşağılara inmemesi ve ikinci nokta ise bu kan şekeri seviyesinin çok çok yükseklere çıkmamasıdır. Kılavuzlarda önerilen değişiklikler öncelikle hayat tarzı değişiklikleri. Fakat hastalık ilerledikçe insülin tedavisi gerekebilir. Bu tabletler sadece vücutta kullanılabilecek insülin varsa işe yarıyorlar. Bazı durumlar var ve özellikle bu durumlarda insülin vermek en kolay seçenek aslında. Bildiğimiz bir nokta ise tüm tabletler bir şekilde diyabetiği artırır ya da azaltır. Fakat insülin artırır derken iyileştirebiliyor diyabeti veya bir şekilde azaltabiliyor. İnsülin bunun çok etkili bir yöntemi. İyileştirme oranı çok daha yüksek. Eğer bir hastaya insülin vermeniz gerekiyorsa bunu mümkün olduğunca erken yapmanız çok önemli. Çünkü geciktirdiğiniz zaman hasta zarar görebilir. Bu yüzden insülin çok iyi, çok faydalı ve yararlı bir ilaç aslında. Ancak kullanırken dikkatli olmak gerekiyor.” Yeni insülinler esneklik sağlıyor Yenilikçi molekülerin çok önemli avantajları bulunduğunu belirten Dr. Stephen L. Atkin, bu noktada hem doktorların hem de hastaların en büyük korkusunun hipoglisemi olduğunu vurgulayarak şu bilgileri verdi: “Yenilikçi moleküllerin aslında genel olarak hipoglisemiyi düşürdükleri yönünde kanıtlar bulunmuştur. Bunun içerisine noktürnal dediğimiz gece görülen glisemi de dahil. Fakat bunun miktarını ölçmesi biraz zaman alabiliyor. Burada bir diğer noktada şu. Hastalar kendilerine verilen ilaçlara gerçekten güvenirlerse o zaman zaten bu ilaçları alacaklardır, değişiklik yapmayacaklardır. Bunun sonucunda diyabetleri daha iyi bir seviyeye gelecektir, tedavide ilerleyeceklerdir. Bu yeni uzun etkili insülinlerin diğer avantajı ise daha fazla esneklik sağlamalarıdır. Bu da şöyle oluyor: Şimdi şu anda mevcut olanlarda belli başlı sabit saatler var. Mesela hasta ilacını sabah saat 8.00’de, 12.00’de sonra 16.00’da sonra 21.00’de kullanıyor. Fakat bu yeni seçeneklerde bu sabitlik yok, esneklik var. Gün içerisinde istedikleri gibi değiştirebiliyorlar zamanı. Etkileri daha stabil Hipoglisemi riski aslında bir denge meselesi. Bu dengenin bir tarafında insülin var, diğer tarafında gıda ve yiyecekler var. Teorik olarak insülin alan, onu bir şekilde gıda ile eşleştiren bir insan bu uyum iyi olursa dengede olur. Fakat eski insülinlere baktığımızda emilimlerinde bir değişkenlik vardır. Mesela aynı dozu aldığınızda bu eski insülinlerde bazen artan bir etki oluyordu bazen düşük bir etki oluyordu. Enjeksiyon alanı, enjeksiyon derinliği önemli. Kasıktan olduğunda daha etkili olabiliyor. Bu yeni insülinlerde bu değişkenlik daha az, dozu verdiğimiz her seferinde aynı etkiyi bekliyoruz.” Hasta eğitimi çok önemli Hastaların kendi diyabetlerini kontrol etmeleri ve kendi diyabetlerinin bakımını sağlamaları konusunda güçlendirilmeleri gerektiğini belirten Dr. Stephen L. Atkin, “Bence şu noktada hâlâ en önemli olan şey hastanın eğitimi. Hastanızı düzenli aralıklarla kan monitorizasyon kontrolü konusunda eğitmeniz gerekiyor. Doğru kan glukozu kontrolü yoluyla diyabeti kontrol etmeye başlayacaklardır. Bu şekilde kendi hayatlarını kontrol altına alabilirler. Bu yeni moleküller ise bize bu konuda olanak sağlayabilir ve hastalar tam olarak bu moleküller sayesinde bunu yapabilir” dedi. |